Anrede: Name: Vorname:

Firma (opzional):

Straße: PLZ: Ort:

Geburtsdatum:

Telefon: Fax:

Mail:

Mein Jahresbeitrag

Ich bitte um eine SpendenbescheinigungJaNein

Ich interessiere mich für die Mitarbeit am Arbeitskreis (Zentrum für Architektur und Design / Events und Ausstellungen / IBA – Wissen schafft Stadt / öffentlicher Raum)

Hiermit erteile ich dem Verein für meinen Beitrag eine widerrufliche Abbuchungsermächtigung.

IBAN:

BIC: BANK:

Kontoinhaber (falls nicht identisch):

Datum: